별지서식 12

장기 해외체류 신고서(자격갱신용)
성 명
의사면허번호		중환자의학 세부전문의 번호
전문의번호		세부전문의 취득년도
전문과목		주민등록번호
소속		직위
전화번호		e-mail
해외장기체류 사항
기간	국명	목적	비고
본인은 중환자의학 세부전문의 자격갱신지원자로서 위의 목적으로 해외에 장기 체류한 사실이 있음을 증빙서류와 함께 제출하여 신고하며, 만일 기재 사실이 허위로 판명되었을 때에는 세부전문의 자격 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성 명 인 대한중환자의학회 회장 귀하 * 해외장기체류를 증명할 수 있는 서류를 1부씩 첨부할 것.