대한중환자의학회

Section of Neurocritical Care in NEUROSURGERY

소개

신경외과 영역에서 신경중환자의 치료는 최근 10 년간 빠르게 발전하고 있다. 최근의 신경중환자 치료는 과거의 신경외과 수술 후 환자 관리의 수준에서 벗어나 ‘신경중환자에 대한 높은 수준’의 치료 목표를 달성하고자 고도화, 전문화 되고 있다. 따라서 신경중환자를 전문적으로 치료할 수 있는 신경중환자 전문의(neuro-intensivist)가 치료를 전담하게 되었고 신경외과의 전문영역으로서 발전하고 있다.

신경중환자의 전문적인 치료를 위해서 과거의 경험에 바탕을 둔 도제식 교육 수준을 넘어 구조화-체계화된 신경중환자 수련 프로그램 운영을 통해 높은 수준의 신경중환자 전문의를 배출하고 있다. 뇌종양, 뇌혈관 질환, 척추 질환 환자의 수술 후 관리를 높은 수준에서 유지하고 뇌감염, 수두증, 뇌경색, 뇌출혈, 뇌전증 환자에 대한 전문적 프로토콜을 운영하고 있다. 이와 더불어 신경중환자에 대한 전문적인 모니터링 뿐만 아니라 동반되는 내과적 질환 및 기계환기, ECMO 교육도 함께 이루어지고 있다. 신경외과 영역에서 신경중환자 전문의의 역할은 신경외과 질환에 대한 내과적 치료 뿐만 아니라 두개골 절제술, 뇌출혈 제거술, 뇌실외 배액술, 뇌압 감시술 등의 수술적 치료를 병행할 수 있어야 한다. 과거의 전통적인 뇌압 감시와 함께 인공지능에 기반을 둔 대뇌 관류압의 최적화 및 뇌파 감시술에 대한 이해도 필요하다.

1) 연혁

1977년 착수된 아산사회복지재단의 의료복지계획의 일환으로 설립된 서울아산병원(당시 명칭: 서울중앙병원)의 신경외과 중환자실은 1989년 병원개원과 함께 신경외과 수술 후 환자에 대한 집중치료와 모니터링, 신경외과적 중환자의 치료를 위해 운영되었다. 개설 초기 신경외과 중환자실의 주요 운영 목적은 수술 후 환자에 대한 모니터링과 관리에 초점이 맞추어져 있었다. 그 외에 두부 외상, 척추 외상 등의 외상성 질환, 출혈성 뇌질환에 대한 치료를 주로 시행하였다.

신경외과 중환자의 경우에는 의식저하의 상태 인 경우가 많아 흡인성 폐렴, 욕창, 혈전증, 비경련성 뇌전증 등의 신경학적, 내과적 문제를 동반한 경우가 많다. 이러한 환자에 대한 조기 진단과 치료를 병동에서 적극적으로 대응하기 어려워 신경외과 중환자실에 서 주로 치료하였다. 본원 개원 당시 신경외과 중환자실은 외과계 중환자실에 통합되어 운영되었으나, 현재는 중환자실 자 체의 14개 병상(격리병상 6개, 개방병상 8개)을 포함하여, 준중환자실 5병상을 운영하고 있으며, 이를 통해 보다 많은 환자들에게 고품질의 의료 서비스를 제공하고 있다.

병원 설립 초기 연간 약 700명의 입원환자 진료 및 1,000례 의 수술을 시행하였던 본원 신경외과학 교실은, 현재 연간 약 4,300 명의 입원환자 진료 및 5,000례 이상의 수술을 시행하는 규모로 성장하였다. 서울아산병원 신경외과 중환자실은 고난이도 신경외과 수술 후 진료 뿐만 아니라, 외상성 뇌손상, 뇌출혈, 뇌경색, 뇌감염, 척추신경손상 등 다양한 신경외과 중환자 진료를 전문으로 하고 있다. 2017년 3월 이후 신경외과 중환자실 책임교수제로 운영되고 있으며 현재 2명의 교수와 신경외과 중환자 전임의 1명, 임상전문 간호사 1인, 전공의 1인 체제로 운영되고 있다. 또한 2017년부터 신경외과 중환자에 대한 전문 약사가 배정되어 신경외과 중환자에 대한 약물 처방에 대한 안전성 모니터링 및 임상업무를 보조하고 있다. 이와 더불어 신경외과 중환자에 대한 영양 공급에 대해서도 중환자 전문 영양팀에서 전담하고 있다. 중환자의 근력저하 ICU-AW (ICU-acquired weakness)에 대한 임상적 중요도의 부각, 근감소증(sarcopenia)에 의한 신경중환자의 임상경과 악화 예방 및 조기 신경학적 회복을 위해 2017년부터 신경외과 중환자실에서부터 조기 재활을 실시하고 있다.

개설 후 신경외과 환자에 대한 모니터링은 뇌압 모니터링이 주를 이루어 왔으나 2017년 이후 NIRS (near infrared spectroscopy), 뇌파 기반의 BIS (bispectral index), CSA (compressed spectral array), continuous EEG 으로 뇌압 및 뇌활동 모니터링으로 영역을 확장하여 왔다. 이후 processed EEG 기반의 Sedline(Masimo)을 이용한 brain function monitoring을 이용하였다. 뇌압 관리 측면에서는 단순 뇌압 측정의 수준에서 진화하여 대뇌 관류압을 최적화하기 위한 최적화된 소프트웨어 사 용을 임상진료에 적용하였다.(CPP optimization based on pressure reactivity index using ICM plus, OXFORD). 이와 더불어 환자의 뇌대사를 평가할 수 있는 microdialysis 분석체계도 도입되었다. 신경외과 중환자를 대상으로하는 continuous EEG monitoring 체계를 확립하고 인공지능 기반의 proactive alert 시스템 구축, pressure reactivity index 기반의 CPP최적화를 위한 뇌압 모니터링 체계 를 임상진료에 적극 도입하고 있다.

2) 진료 현황

서울아산병원 신경외과 중환자실(2023년)에서는 1년간 입실 환자 수 2,402명/년 , 이용 환자수 6,489명/년에 대해서 신경집중치료가 이루어지고 있다.

신경외과 중환자팀은 2017년 3월부터 2023년 23월까지 총 720개의 수술 (전신마취 401개, 국소 마취 319개)을 시행하였다. 수술적 치료에는 뇌출혈, 뇌경색으로 인한 개두술(craniotomy)을 포함하여, 수두증, 뇌감염, 뇌농양, 뇌척수액 누출, 조직검사 등의 다방면 수술적 치료를 포함하고 있다. 뇌압 조절을 위해 시행하는 저체온 치료 (therapeutic hypothermia)의 경우, 2018년 4월부터 2023년 12월 까지 시행한 환자는 총 106 명이다. 뇌압감시 모니터링 (ICP cath insertion and monitoring) 시술 건수는 총 121 개이다. 의식저하 환자, 뇌전증 환자의 조기발견, 뇌손상 정도의 평가, 치료반응의평가 등을 목적으로 2021년부터 지속적 뇌파 모니터링을 시행하였으며 2023년 12월까지 총 2436 건 시행되었다.

3) 교육

국내 최초로 2년 과정의 구조화, 체계화된 전임의 교육 프로그램을 가지고 있으며 신경외과 질환에 대한 내과적 치료 뿐만 아니라 수술적 치료도 함께 교육하고 있다. 질환별 임상경험이 필요한 환자 교육 수와 술기가 정해져 있으며 2년차에는 임상연구 및 기초연구에 참여할 기회를 보장하고 있다. 전임의는 1년차 1명, 2년차 1명으로 이루어지며, 연차별 교육과정에 따라 교육이 이루어진다.

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