대한중환자의학회

• Acute and Critical Care 2025;40(1):1-9. / February 28, 2025
• DOI : https://doi.org/10.4266/acc.004896
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이번 뉴스레터에서 귀하의 연구를 소개하게 되어 매우 기쁩니다.
본 논문은 중환자실에서 임상의가 환자의 신장대체요법 시행여부를 결정하게 되는 과정에서 많은 도움을 받을 수 있는 논문이라 생각됩니다.
이를 기반으로 몇 가지 질문을 드리고 싶습니다.

질문1) 논문의 간략한 내용과 임상적 의의에 관하여 소개를 부탁드립니다.

답변) 내용을 관심있게 읽어주셔서 감사의 말씀 드립니다. 이번 리뷰논문은 중환자에게 투석을 결정할 때 접근할 수 있는 두 가지 방법을 소개하는 것에 중점을 두었습니다. 한 가지는 2016년부터 2021까지의 RCT들에서 사용되었던 criteria based approach 이며, 다른 한가지는 개별 환자의 특성과 질병의 중증도를 고려한 personalized approach 입니다. 급성신손상을 전공하는 의사들 사이에서도 어떤 approach를 선택할 것인지에 대한 의견이 다양한 만큼 이 두가지 접근법에 대해 정답은 없으나, 저는 personalized approach가 조금 더 합리적이라는 저의 사견을 반영하여 전반적인 내용은 후자를 지지하는 쪽으로 기술하였습니다.

질문2) 본 논문에서는 투석을 결정함에 있어서 기존의 Criteria-Based Approach 의 한계점을 지적하고, Demand-Capacity Model 에 기반한 Personalized Approach 를 제시해주셨습니다. 이러한 접근법을 임상현장에서 효과적으로 구현하기 위한 구체적인 전략이나 도구가 있을지요?

답변) 중환자 진료를 시작하시는 선생님들께 투석을 결정하는데에 있어서 이 두 가지 방법을 모두 사용하는 전략을 추천드리고 싶습니다. 우선 criteria based approach 에서 소개드린 STARRT-AKI trial의 standard arm 의 투석 시작 조건의 요소들과 그 임계치를 익숙하게 기억하신 이후, 매일 이 환자에서 각각의 parameter 들이 어떻게 변하고 있는지, 내일이면 어떻게 변하게 될지를 환자의 동반질환이나 치료 상황을 반영하여 예상을 해보고 결국 악화될 수 밖에 없는 상황이라 판단되시면 demand-capacity model 에 따라 더 나빠지기 한 걸음 전에 투석 시작을 결정하실 수 있을 것 같습니다.

질문3) 논문에서 Capacity 와 demand 가 시간이 지나면서 지속적으로 변화하는 것이 투석 시작 시점 결정에 영향을 준다고 하셨습니다. 현재 임상에서 이러한 변화를 정량적으로 평가할 수 있는 유용한 임상지표가 있을지요? 혹은 그러한 환자상태의 급격한 변화를 조기에 모니터링하고, 대응하기 위한 전략이 있을지요?

답변) 그림 2와 3에 대해 조금 더 설명을 드리자면, Demand 에 속하는 요소 중 disease burden 에 해당하는 요소는 동반질환과 현재의 critical illness 이며, 이는 그림 3에 각각 남색과 주황색으로 표시되어 있습니다. 동반질환은 시간이 지나도 변하는 것이 아니기 때문에 day 1~5까지 일정한 높이로 표시가 되어 있습니다. 시간에 따라 변화하는 것은 critical illness 와 solute/fluid load 인데, critical illness 는 SOFA, SAPS, ISS 등 우리가 흔히 쓰는 scoring system을 이용해서 객관화해볼 수 있고, solute 는 BUN, lactic acid 등의 혈액 검사로, fluid overload 는 cumulative IO balance 를 통해 또는 pulmonary edema가 시작되는 경우에는 FiO2/PaO2 ratio를 적용하여 정량화 해볼 수 있을 것 같습니다. 외국병원의 electronic ICU 모델을 보면 실시간 SOFA score가 모니터에서 그래프로 표현되는 것을 본 적이 있는데, 이런 방법으로 critical illness를 실시간으로 모니터한다면 급격한 상태변화를 인지하는데 도움이 될 수 있을 것 같습니다.

질문4) 중환자실에서의 투석 결정은 신장내과뿐만 아니라 여러 진료과 의사, 간호팀, 약무팀 등 다양한 전문 분야의 협력이 필요할 것으로 생각됩니다. 이러한 다학제적 팀이 투석 결정 과정에서 어떻게 효과적으로 협력할 수 있을지에 대한 귀하의 경험이나 제안이 있으신지요?

답변) 매우 중요한 문제인 것 같습니다. Fluid accumulation 은 결국 간호팀에서 매 시간 input, output 을 정확하게 측정하고 기록해주어야 알 수 있고, 투석을 시작하면서 항균제 용량의 조절, 경정맥 영양과 수액양의 조절, 중환자 재활치료의 시행여부 등의 문제로 담당의사, 간호사, 임상 약사, 임상 영양사, 물리치료사, 중환자전담 투석팀과의 조화나 의견 조율이 매우 중요합니다. 멋진 제안을 드리기에는 개인적인 경험이 부족하지만, 다양한 직역에서 참여하는 중환자 전담팀의 운영은 꼭 필요할 것 같다는 생각입니다.

질문5) 환자의 Capacity 와 demand를 빠르고 정확하게 파악하기 위해 AI 기반의 예측 모델이나 의사결정지원시스템을 도입하는 것에 대해 어떻게 생각하시는지요?

답변) 꼭 필요한 문제라고 생각됩니다. 이의 첫 걸음으로 K-MIMIC 과 같은 일원화된 중환자 데이터 수집이 활성화되는 것이 중요할 것 같습니다.

요청) 마지막으로 현장 의료진에게 중환자의 신장대체요법과 관련하여 전하고 싶은 조언이 있다면 덧붙여주시면 감사하겠습니다.

답변) 중환자의 투석은 말기콩팥병에서처럼 이미 기능을 잃은 신장을 대신하는 개념 (kidney replacement)이 아니라, critical illness 로 인해 신장을 포함한 장기 부전이 지속 악화될 것으로 예상되는 환자에서 organ support 의 목적으로 시행할 수 있는 도구임을 한번 더 말씀드리고 싶습니다.
의학의 꽃은 중환자진료라 믿어 의심치 않으며, 지금과 같은 어려운 시기에 중환자 진료에 헌신하시는 여러선생님들께 항상 감사와 존경의 말씀을 드립니다.