대한중환자의학회

2021년부터 2023년까지 3년여의 대장정 끝에 대한 중환자의학회에서는 호흡기내과, 마취통증의학과, 외과, 흉부외과, 신경외과 의료진과 한국보건의료연구원 및 대한의학회 소속의 검토위원의 임상 경험과 과학적 근거를 바탕으로 다학제 간의 논의를 거쳐 신규개발 방식(de novo)으로 새로운 기계환기 이탈 가이드라인을 개발하였다. 이번 권고안이 본 목적에 맞게 기계환기 이탈 환자를 진료하는 임상의들에게 의미있는 지침을 제공함으로써 진료의 질을 향상시키고, 기계환기로부터 자유롭고자 하는 환자들에게 최선의 치료가 제공될 수 있기를 기대하면서 기고문을 작성하게 되었다.

기계환기 이탈은 급성 호흡부전환자가 기계환기를 시작할 때부터 발관 후 성공적인 이탈에 도달할 때까지 전체를 아우르는 과정이다. 중환자실에서 이탈 과정은 기계환기 시간의 약 40%를 차지 하고 있으며 지연 이탈이나 이탈 실패는 사망률 증가, 의료비용 상승과 관련이 있다. 중환자실에서 이탈 과정은 발관 지연을 방지하고 기계환기의 부작용을 최소화하는 방향으로 이루어져야 한다. 그러나 무엇보다도 기계환기로부터의 성공적인 이탈은 호흡부전 환자가 중환자실에서 벗어나 자신의 삶으로 되돌아 갈 수 있는 토대가 되는 가장 중요한 과정 중 하나이다. Milic-EmIili J 등은 일찍이 단순히 젖을 떼고 이유식을 함을 의미하는 이탈(weaning)이라는 용어는 기계환기로부터 독립하는 것처럼(liberation from mechanical ventilation), 어려움과 통증, 질병과 관련이 있는 일련의 과정을 형상화하기에 적절하지 않다고 하였다. 기계환기 이탈은 단지 환기모드, 동맥혈 검사의 조절 뿐 아니라 진정과 통증, 섬망의 적절한 조절, 기계환기 관련 폐렴, 기계환기 유발 폐손상, 감염, 중증질환 관련 신경근육 병증, 횡경막근육의 약화, 불충분한 영양지원, 수면 박탈등 이탈 과정에 장애물이 되는 요소들을 극복해 나가야 하는 복잡한 과정을 거쳐야 하며 의료진의 헌신과 정서적 지원이 필요한 복합적인 과정이다. 따라서 기계환기에서 이탈을 위해 적절한 전략을 설정할 때는 의료진 개개인의 경험뿐 아니라, 과학적, 체계적 접근방법을 고려해야 한다. 그러나 아직도 일부 의료현장에서는 이탈 가능성을 여전히 경험과 주관에 의존하고 있으며 우리나라에서는 2010년 기계환기 이탈 진료지침이 발표된 이후 이에 대한 제안이 없었다. 따라서, 대한 중환자의학회에서는 기계환기 이탈에 대해 의미있는 임상 지침을 제공하고, 기계환기로부터 자유롭고자 하는 환자들에게 최선의 치료를 제공하기 위해 기계환기 이탈 권고문을 개발하였다.

호흡기내과, 마취통증의학과, 외과, 흉부외과, 신경외과 의료진과 한국보건의료연구원 및 대한의학회 소속의 검토위원의 임상 경험과 과학적 근거를 바탕으로 다학제 간의 논의를 거쳐 신규개발 방식(de novo)으로 새로운 기계환기 이탈 가이드라인을 개발하였다. 신규 개발에 사용된 체계적 고찰은 Cochrane에서 제시하고 있는 방법론을 따랐으며, 근거 수준의 평가와 권고 등급의 결정은 GRADE 방법론을 수용하였다. 핵심질문은 진료지침 사용자를 고려하여 기계환기 이탈 과정, 예측 지표, 이탈 성공을 위한 방법을 포함하여 임상 적으로 중요하거나 논란이 되는 내용을 중심으로 우선순위에 의해 도출하였으며, 개발위원들의 협의 과정을 통해 11 개의 핵심질문들을 선정하였고, MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane library, KoreaMed의 네 개의 데이터베이스에서 검색을 수행하였다. 문헌 선택을 위한 개별 핵심질 문별 포함기준과 배제기준은 각 핵심질문별로 PICO(대상, 중재, 비교 중재, 결과[이득과 위해])의 형식으로 도출 하여 적용하였다. 최종 진료권고문은 질향상을 위해 내부와 외부의 전문가를 선정하여 권고안의 내용을 평가하고 개선방안에 대한 의견을 받았으며 이는 각 핵심질문 별로 정리를 하였다. 개발 위원들은 해당 진료 권고안이 가진 근거들의 강점과 한계, 이득과 위해의 크기와 균형, 환자의 가치와 선호도, 의사의 장애요인, 재정적 혹은 의료기관에서의 적용 가능성 등을 고려하여 진료권고안과 권고등급을 제시하였다. 기계환기 진료지침에 대한 환자 선호도를 조사하기 위해서 환자 및 보호자를 대상으로 설문조사를 하였다. 앞으로 새로운 진단 방법 및 치료에 대한 양질의 근거들이 보고되는 경우 새로운 진료권고안을 추가하거나, 기존 권고안을 수정, 보완하는 방법으로 5년 주기의 개정을 계획하고 있다. 이 권고안은 중환자학회, 대한결핵 및 호흡기학회 등에 논문으로 소개될 예정이며 대한 의학회의 평가를 앞두고 있다. 이 권고안이 본 목적에 맞게 기계환기 이탈 환자를 진료하는 임상의들에게 의미있는 지침을 제공함으로써 진료의 질을 향상시키고, 기계환기로부터 자유롭고자 하는 환자들에게 최선의 치료가 제공될 수 있기를 기대한다.

1. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29(5):1033-56

2. The Spanish Lung failure Collaborative Group. Esteban A, Alía I, Ibañez J, Benito S, Tobin MJ. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals Chest. 1994;106(4):1188-93. doi: 10.1378/chest.106.4.1188.

3. W M Coplin 1, D J Pierson, K D Cooley, D W Newell, G D Rubenfeld. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5):1530-6.

4. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart TE, Benito S, Epstein SK, Apezteguía C, Nightingale P, Arroliga AC, Tobin MJ; Mechanical Ventilation International Study Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002; 287(3):345-55.

5. Hannah Wunsch 1, Walter T Linde-Zwirble, Derek C Angus, Mary E Hartman, Eric B Milbrandt, Jeremy M Kahn. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med 2010;38(10):1947-53.

6. Marya D Zilberberg 1, Andrew F Shorr. Prolonged acute mechanical ventilation and hospital bed utilization in 2020 in the Unite States: implications for budgets, plant and personnel planning. BMC Health Serv Res 2008 ;8:242.

7. Zhao H, Su L, Ding X, Chen H, Zhang H, Wang J, Long Y, Zhou X, Zhang S. The Risk Factors for Weaning failure of Mechanically Ventilated Patients With COVID-19: A Retrospective Study in National Medical Team Work. Front Med (Lausanne) 2021; 31;8: 678157.

8. Pham T, Brochard LJ, Slutsky AS. Mechanical Ventilation: State of the Art. Mayo Clin Proc. 2017;92(9):1382-1400.

9. Heunks LM, van der Hoeven JG. Clinical review: the ABC of weaning failure ure--a structured approach. Crit Care. 2010;14(6):245.

10. Milic-Emili J. Weaning an art or a science? Milic-Emili J. Am Rev Respir Dis 1986; 134:1107-8.

11. 2020 기계환기 진료지침. 대한 중환자의학회 2010.

12. Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, Ouellette DR, Schmidt GA, Truwit JD, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Hough CL, Mehta S, Nanchal R, Patel S, Pawlik AJ, Schweickert WD, Sessler CN, Strøm T, Wilson KC, Morris PE; ATS/CHEST Ad Hoc Committee on Liberation from Mechanical Ventilation in Adults. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Care Med. 2017 ;195(1):120-133.

13. Schönhofer B.a · Geiseler J.b · Dellweg D.c · Fuchs H.d · Moerer O.e · Weber-Carstens S.f · Westhoff M.g,h · Windisch W.i. Prolonged Weaning: S2k Guideline Published by the German Respiratory Society. Pneumologie. 2019;73(12):723-814.​