대한중환자의학회

배경; 인공호흡기 치료를 받고 있는 환자에서 인공호흡기연과 폐렴 (Ventilator-associated pneumonia, VAP)이 발생은 인공호흡기치료 기간, 재원일, 사망률과 의료비용의 증가를 유발한다. VAP의 발생을 감소를 위한 전략으로 예방적 항생제의 투여에 대한 과거의 연구들은 직접 호흡기로 항생제를 주입하는(instillation) 방법이 있었으나 임상적으로 적용하기 어려웠으나 최근의 항생제의 분무치료 (nebulized)를 시행한 무작위배정비교임상연구 (RCTs)에서 VAP발생의 감소 효과가 있었다. VAP의 발생을 감소시키기 위한 예방적 항생제의 분무치료의 효과를 systemic review와 meta-analysis를 통해 효과와 안정성을 평가하였다.

방법; 2023년 10월 25일까지 등재된 PubMed, Scopus, the Cochrane Library, ClinicalTrials.gov을 검색하였고, 48시간 이상 인공호흡기를 적용하고 인공호흡기연관폐렴의 예방을 위해 항생제분무치료 (nebulized or instillation)를 시행한 연구들을 포함하였다. 요약 및 근거수준은 GRADE approach를 따랐고, 연구에 포함된 RCTS를 systemic review를 시행 후 항생제의 종류와 흡입방법에 따른 subgroup meta-analysis를 시행하였다. 직접 비교가 불가능한 경우 network meta-analysis를 시행하였다.

결과; 검색된 3533개의 연구 중, 조건에 맞지 않은 연구를 배제 후, 총 1445명, 7개의 RCTs (Table 1) 가 분석에 포함되었다. 2개의 RCTs와 2개의 prospective non-randomized observational study는 sensitivity analysis에 포함되었다. Primary outcome에 포함된 RCTs중 risk of bias는 없었다.

Primary outcome; 대조군과 비교하여, 호흡기를 통한 예방적 항생제의 투여는 인공호흡기 치료 시작 후 28일 이내의 VAP의 발생률을 31%나 감소시켰다 (risk ratio [RR], 0.69 [95% CO, 0.53-0.89]). Subgroup analysis에서 aminoglycosides (RR, 0.67 [0.47-0.97]), nebulization (RR, 0.64 [0.49-0.83]) 이 ceftazidime이나 colistin 그리고 intratracheal instillation보다 통계적을 의미 있게 감소시켰다 (Figure 2).

Secondary outcome; 사망률, 인공호흡기 치료 기간, 중환자실 재원 기간, 병원재원 기간, 항생제주사투여 기간, 기관절개 시행, 부작용은 양군간 차이가 없었다. 결과는 sensitivity analysis로 검토되었다.

제한점; 일부 연구는 ceftazidime, colistin, intratracheal instillation의 분석 시 sample size가 작았다. 결과 해석 시 주의가 요구된다. nebulizer type, 위치와 ventilator setting이 연구간에 일정하지 않았다. 4개의 연구만이 연구 시 이중맹검법이 적용되었다. VAP의 진단 기준이 연구간 일정치 않았다.

결론; 48시간 이상 인공호흡기치료를 받는 성인환자에서, 호흡기를 통한 항생제 분무치료는 VAP의 발생위험도를 감소시키며, 특히 aminoglycosides와 nebulized 용법으로 치료받은 경우 VAP발생을 감소시켰다.