대한중환자의학회

• Ruijter BJ et al. N Engl J Med 2022;386:724-34.
• DOI: 10.1056/NEJMoa2115998
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배경 : 심정지후 소생하였으나 여전히 혼수상태인 환자에서 뇌파 검사를 시행하였을 때 율동성 주기성 뇌파양상(Rhythmic and periodic electroencephalographic pattern)이 보이면 항경련제를 사용하여 치료하는 것이 예후를 호전시킬 수 있을지 분명하지 않다.

방법 : 심정지후 소생하였으나 혼수상태인 환자에서 연속뇌파검사를 시행하고, 율동성 주기성 뇌파양상이 발견될 때 뇌파를 억제하는 것을 목표로 개방표지 (Open-label) 임상연구를 시행하였다. 환자는 무작위로 1:1 비율로 항경련제 그룹(표준치료와 더불어 최소 48시간 동안 뇌파 이상을 억제하기 위해 항경련제를 단계별로 투여하여 치료함)과 대조군 (표준치료만 시행)으로 배정되었다. 양 군 모두에서 목표체온유지치료를 포함한 표준치료가 시행되었다. Primary outcome 은 3개월째 Cerebral Performance Category (CPC) scale 로 평가하여 불량한 예후 (CPC score 3,4,5) 환자의 비율로 비교하였고, Secondary outcomes 은 사망률, 중환자실 체류기간, 인공호흡기 유지 기간으로 하였다.

RESULTS : 총 172명의 환자가 연구에 참여하였고, 88명의 환자는 항경련제 그룹에, 84명은 대조군에 배정되었다. 율동성 주기성 뇌파양상은 심정지후 약 35시간 (중앙값)에 뇌파에서 확인되었고, 자료가 남아있는 환자 중 63% (157명 중 98명)에서 근간대경련(myoclonus)이 동반되었다. 48시간 연속으로 율동성 주기성 뇌파양상이 완전히 억제되는 환자의 비율은 항경련제 그룹에서 56% (88명중 49명) 이었고, 대조군에서 2% (83명중 2명)이었다. 3개월째 항경련제 그룹에서 90% (88명중 79명)의 환자가 불량한 예후를 보였고, 대조군에서는 92% (84명중 77명)에서 예후가 불량하여 두 군간에 차이가 없었다 (95% 신뢰구간 -7 ~11%, P = 0.68). 3개월째 사망률도 항경련제 그룹에서 80%, 대조군에서 82%로 차이가 없었다. 중환자실 체류기간과 인공호흡기 유지 기간은 항경련제 그룹에서 대조군에 비해 약간 더 길었다.

CONCLUSIONS : 심정지후 소생하였으나 혼수상태인 환자에서 연속뇌파 검사를 통해 확인되는 율동성 주기성 뇌파양상을 항경련제를 사용하여 억제하는 것은 표준치료만 시행하는 대조군에 비해서 3개월째 신경학적 예후에 차이를 보이지 않았다.

해설 : 심정지후 환자는 예후 판정 등을 위해 뇌파검사를 시행하게 되는데, 뇌파에서 율동성 주기적 뇌파양상이 경련발작에 의한 것인지, 뇌손상 자체로 인해 발생하는 것인지를 구별하기 쉽지 않다. 경련에 의한 것이라면 적극적인 항경련제 사용이 예후를 회복시키는 데에 도움이 될 수 있고, 뇌손상 자체에 의한 것이라면 항경련제를 사용하더라도 예후를 호전시키지 못한다. 이 연구는 이러한 율동성 주기적 뇌파양상을 보인 심정지 환자를 대상으로 항경련제를 치료하는 것이 전반적인 예후를 회복시키지 못했다는 결과를 보여주었지만, 율동성 주기적 뇌파양상이 한 가지 형태가 아니므로 미리 사전에 subgroup을 지정해 두고 분석 계획을 마련해 두었다. 그 결과 전기적 경련에 더 가까운 뇌파의 형태( 2.5Hz 이상, 뇌파의 점진적 변이(evolving pattern)가 있는 경우)를 보일 경우 항경련제 치료에 예후가 좋은 경향을 보였다.