대한중환자의학회

연구의 중요성 : 매년 전 세계에서 3억 명 이상의 환자가 주요 수술 후 급성 신장 손상(Postoperative Acute Kidney Injury, PO-AKI)을 겪는다고 알려져 있으나, PO-AKI의 정확한 발생 빈도는 아직 알려지지 않았다. 또한 그간의 후향적 연구는 소변량 자료가 없어서, PO-AKI 발생률을 과소평가할 가능성이 있다.

목적 : 이 연구의 목적은 중저소득 국가를 포함한 다국적 기관에서 주요 심장 및 비심장 수술 후 72시간 이내에 PO-AKI의 발생률과 수술 전후 위험 요인을 전향적으로 조사하는 것이다.

연구 방법 및 대상자 : Epidemiology of surgery associated acute kidney injury (EPIS-AKI)연구는 국제적인 전향적, 다중 센터 코호트 관찰 연구로, 2시간 이상의 주요 수술을 받은 18세 이상 성인 환자에서 수술 후 중환자실 혹은 준 중환자실에 입실한 환자를 대상으로 하였다. 수술은 응급 수술을 포함하여, 모든 외과 수술을 포함하였다. 제외 기준에는 기존 AKI, 지난 3개월 내 AKI, 말기 신장 질환으로 인한 투석을 받는 경우, 신장 이식의 과거력이 있는 경우이다. 이 연구는 여러 국가의 윤리 위원회 승인을 받았으며, clinicaltrials.gov에 등록되었다. 환자 모집과 동의는 지역 규정에 따라 이루어졌고, 데이터는 보호된 웹 플랫폼(Vanderbilt University)에서 수집되어, 뮌스터 대학의 보안 서버에 비식별화된 형태로 저장되었다.

PO-AKI 진단 및 중증도는 KDIGO 기준에 따라 혈청 크레아티닌 및 소변량으로 평가되었으며, 수술 후 혈청 크레아티닌 및 소변량의 변화에 따라 KDIGO 단계 1에서 3으로 분류되었다. 90일 후 생존 여부, RRT 필요성 및 최근의 크레아티닌 값을 확인하기 위해 전화 추적 조사가 이루어졌다. 국가별 비교는 유엔 지역 구분과 WHO가 보고한 GDP 대비 보건 지출 비율을 사용하였다. 연구의 주요 결과는 수술 후 첫 72시간 내 PO-AKI 발생이었으며, 이차 결과로는 PO-AKI의 중증도, 지속 기간, RRT 사용, 중환자실 및 병원 사망률, 체류 기간, 그리고 90일 후 주요 신장 이상 사건(MAKE90)의 발생이다. MAKE90은 사망률, RRT 필요성, 지속적 신장 기능 저하를 포함하였다. 수술 전/중 위험 요소가 PO-AKI 발생에 미치는 영향도 분석하였다.

주요 결과 : 2020년 6월부터 2021년 12월까지 30개국 148개 센터에서 총 10,568명의 환자가 연구에 참여했다. 이 중 18.4%가 수술 후 72시간 이내에 PO-AKI를 겪었으며, 이는 주로 비뇨기과, 심장, 혈관 및 일반 수술을 받은 환자들에서 발생했다. PO-AKI 발생은 혈청 크레아티닌과 소변량 두 기준으로 진단되었으며, PO-AKI 환자는 수술 중 및 수술 후 더 많은 수액을 받고 혈액 손실이 더 많았으며 더 많은 혈관 수축제를 사용했다.
수술 후 신독성 약물 투여는 PO-AKI 환자에서 더 많았고, PO-AKI 발생률은 지역에 따라 크게 달랐다. 북미에서 가장 높은 발생률을 보였고, 아프리카가 가장 낮았다. GDP대비 보건 지출이 높은 국가에서 PO-AKI 발생률이 더 높았다. 지속적인 PO-AKI 비율은 지역별로 비슷했으나, 병원 내 사망률은 PO-AKI 환자에서 더 높았고, 특히 아프리카에서 가장 높은 사망률을 보였다. PO-AKI 환자는 ICU 및 병원 재원 기간이 더 길고, 사망률이 더 높았으며, PO-AKI의 중증도가 증가할수록 사망률이 높아졌다.

PO-AKI 환자에서 90일 후 주요 신장 이상 사건(MAKE90)의 비율이 PO-AKI가 없는 환자에 비해 유의하게 높았고, PO-AKI의 중증도가 높아질수록 MAKE90 비율이 증가했다. 다변량 회귀 분석을 통해 남성, 나이 증가, 고혈압, 심방세동, 울혈성 심부전 등이 PO-AKI의 위험 요소로 확인되었으며, 기존 CKD는 지속적인 PO-AKI의 주요 위험 요소였다. 병원 사망률에 대한 분석에서 PO-AKI가 주요 위험 요소로 나타났다.

결론 : EPIS-AKI 연구는 전 세계적으로 수행된 최초의 PO-AKI 전향적 관찰 연구로, 다양한 지리적 환경과 소득 수준을 포괄하며 PO-AKI의 발생률, 질병 부담, 사망률에 대한 중요한 정보를 제공하였다. 연구 결과, 수술을 받는 환자 5명 중 1명 꼴로 PO-AKI를 경험하며, 특히 비뇨기, 심장, 혈관 수술 환자에서 더 흔하게 발생하였다. 아프리카는 가장 낮은 PO-AKI 발생률을 보였지만, 가장 높은 사망률을 기록했다. 수술 중 혈관 수축제와 아미노글리코사이드 사용이 PO-AKI의 주요 위험 요소로 밝혀졌다. PO-AKI 환자는 사망률과 병원 체류 기간이 더 길었다. 이 연구는 그 범위와 깊이 면에서 중요한 기여를 하지만, 자발적 센터 참여, 특정 절차의 대표성 부족, 측정 편향 가능성 등 몇 가지 제한점도 가지고 있다.

종합 : 결론적으로, 광범위한 다국적 연구에서 주요 수술 후 약 5명 중 1명이 PO-AKI를 발생한다고 나타났다. PO-AKI의 중증도가 증가함에 따라 부정적인 결과가 점진적으로 증가한다. 이 연구의 결과는 PO-AKI가 전 세계적으로 보건 의료에 상당한 부담을 나타낸다는 것을 시사한다.

표1. PO-AKI의 발생에 영향을 미치는 요인들의 다변량 회귀 분석