대한중환자의학회

배경 : 응급으로 기관 삽관이 필요한 상황은 병원외, 응급실, 중환자실, 수술실 등 다양한 의료 환경에서 언제라도 발생할 수 있다. 응급 상황에서 기관 삽관이 첫번째 시도에서 성공하지 못할 경우 저산소증, 흡인, 기도 손상 등의 위험이 크게 증가할 수 있어, 기관 삽관은 처음 시도에서 성공되어야 하지만, 기관 삽관을 자주 시행하지 않는 환경이나 경험이 많지 않은 의료진, 그리고 difficult airway를 가진 환자일 경우, 첫번째 시도에서 기관 삽관을 성공시키는 것은 어려울 수 있다, 최근 difficult airway 상황에서 기관 삽관의 성공률을 향상시킬 수 있는 방법으로 bougie를 사용하여 시행하는 기관 삽관이 주목을 받고 있다.  ​

목 적 : 이번 연구의 목적은 첫 시도 기관 삽관의 성공률을 향상시키는 방법으로써, bougie를 사용하는 기관 삽관의 유용성을 다양한 의료환경에서 평가하는 것이다. 

방법 : 이 연구는 병원 밖, 응급실, 중환자실, 수술실에서 성인 대상으로, bougie를 사용하여 시행하는 기관 삽관의 첫 시도 성공률을 stylet을 사용하는 기존 기관 삽관의 성공률과 비교하는 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.  

데이터베이스 검색은 Ovid Cochrane Central, Ovid Embase, Ovid Medline, Scopus, Web of Science를 통해 이루어졌으며, "gum elastic bougie", "Frova guide", "endotracheal tube introducer" 등의 키워드가 사용되었다. 

무작위 대조 시험과 비무작위 비교 관찰 연구만을 대상으로 하였고, 대조군이 없는 연구, 다른 유형의 bougie를 비교한 연구, 영어/포르투갈어/스페인어 이외의 언어로 발표된 연구, 학술 대회 초록은 제외되었다.

Primary outcome은 첫 번째 시도에서 기관 삽관의 성공이었고, 편향 위험 평가는 Cochrane 편향 위험 도구와 수정된 뉴캐슬-오타와 척도가 사용되었다. 연구 간 heterogeneity는 I² 통계와 그래프 분석으로, 출판 편향 가능성은 funnel plot으로 검토되었다.

결과 : 총 2,699건의 연구를 검토하여, 그 중 18건의 연구가 포함되었다. (table 1)



병원 밖 연구 4건, 응급실-중환자실 연구 5건, 수술실 연구 9건 연구에서, 총 9,151명 중 4,897명은 bougie를 사용하고, 4,254명은 표준 stylet을 사용하였다. RSI는 심정지 환자를 제외하고 모든 연구에서 시행되었고, 18건 중 11건 (61.1%) 연구는 direct laryngoscopy를, 나머지는 Macintosh blade를 사용하는 video laryngoscopy가 사용되었다.  

Primary outcome :

Bougie를 사용하는 기관 삽관은 첫 시도 기관 삽관의 성공률 향상과 유의한 상관성이 있었다 (pooled RR 1.11, 95% CI 1.06 to 1.17, I² 83%) (Figure 2). 

병원 밖, 응급실(ED), 중환자실(ICU)에서 이루어진 8,070건의 응급 기관 삽관을 포함한 추가 분석 결과에서도 bougie 사용으로 기관 삽관의 첫 시도 성공률이 향상되는 것으로 나타났다 (RR 1.11, 95% CI 1.05 to 1.16, I² 74%) (Figure 3).

그러나, 이러한 결과 모두 high statistical heterogeneity로 certainty of evidence가 낮게 평가될 수 있다. 이러한 high statistical heterogeneity는 bougie의 사용 경험이 부족한 상태에서 진행된 BOUGIE trial(Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube With Stylet on Successful Intubation on the First Attempt Among Critically Ill Patients Undergoing Tracheal Intubation: A Randomized Clinical Trial)에 의한 것으로, 이 연구를 제외할 경우, statistical heterogeneity이 I² 값이 6%로 감소하였음을 확인할 수 있었다 (BOUGIE trial에서 참여한 센터 중 거의 절반은 bougie를 사용한 경험이 거의 없었고, bougie 사용 경험은 평균적으로 10회에 불과하여 BOUGIE trial의 낮은 bougie 사용 경험이 타 연구 결과와 이질성을 유발한 것으로 추정된다.).

Subgroup analysis에서도 bougie 사용은 첫 시도 기관 삽관 성공률 증가와 유의한 상관성을 보여주었다 (Table 2). ​

특히, Cormack-Lehane 등급이 III 또는 IV인 difficult airway를 가진 환자들에서 bougie를 사용할 경우, 첫 시도 기관 삽관의 성공률이 60% 증가되었고 (RR 1.60, 95% CI 1.40 to 1.84), 이 결과에서 heterogeneity I²은 0%로 조사되었다 (Figure 4).

2^nd outcome : 22건의 연구는 bougie를 이용한 기관 삽관이 임상적으로 주요한 합병증의 발생없이 대조 그룹보다 첫 시도 기관 삽관 성공률이 높은 것으로 보고하였고 ((807/1003, 80.5% for bougie versus 759/1151, 65.9% for controls), 6개 연구의 총 3,160명의 환자를 포함하는 메타분석 결과는 bougie를 이용하는 기관 삽관으로 저산소증 발생이 증가되지 않음을 보여주었다 (RR 0.93, 95% CI 0.66 to 1.31, I2¼59%). 

삽관 후 심정지 발생률에 대한 2건의 연구에서도 bougie 사용 그룹과 대조 그룹 간에 심정지 발생률에 유의미한 차이가 없었다. 

삽관 시간은 bougie를 사용한 군과 대조군 간에 유의한 차이는 없었지만, 삽관 시간에 대해 보고한 13개 연구 중 9개(69.2%)에서는 bougie를 사용한 경우가 더 긴 시간이 걸린 것으로 나타났다. 

bougie 사용과 관련된 손상의 발생은 드물었지만(1.8%), bougie를 사용한 환자 그룹에서 구강 및 기도 손상과 같은 삽관 관련 손상이 좀 더 발생하였다 (Driver 2021 연구에서 bougie 그룹 0%, 대조군 0.5%; Driver 2018 연구에서 bougie 그룹 2.6% 대 대조군 1.6%). Bougie 사용 그룹에서 발생한 10건의 손상 중에는 7건의 입술 절개상, 2건의 인두 또는 주위구조물에서 발생한 의인성 출혈, 그리고 1건의 치아 손상이 포함되어 있다. 

제한점 : 이 연구의 가장 큰 제한점은 대부분의 연구가 무작위 대조 시험이었음에도 불구하고, 모든 연구에서 편향의 위험이 확인되었다는 것이고, 둘째로는 BOUGIE trial의 영향이라고는 하지만, 주요 결과에서 high statistical heterogeneity가 관찰된 점이다. 셋째, 각 연구마다 bougie 사용 경험에 대한 자료가 부족하여, bougie의 사용 경험이 bougie 사용 기관 삽관 성공에 미치는 효과를 평가하기에 제한이 있었다. 넷째, 대부분의 연구는 오직 첫 시도 성공율만 보고했고, 임상적으로 중요한 합병증에 대한 조사가 이뤄진 연구는 많지 않았다. 마지막으로, 어떤 연구에서도 Cormack-Lehane 등급에 따른 bougie 그룹과 대조 그룹의 첫 시도 기관 삽관의 성공률을 각각 조사하지 않은 점은 이 연구의 제한점이 된다.   

결론 : 결론적으로, 이 문헌고찰과 메타분석은 비록 증거의 확실성이 다소 낮은 제한이 있지만, bougie를 사용하는 기관 삽관은 병원 밖, 응급실, 중환자실, 수술실의 응급 상황에서 임상적으로 유의한 합병증의 증가 없이 첫 시도 기관 삽관 성공률을 향상시킬 수 있음을 보여준다. 특히 어려운 기도 상황에서 bougie를 사용하는 기관 삽관은 첫 시도 기관 삽관의 성공률을 높이는 데 보다 유용한 방법임을 제안한다.